LAEME em férias – PCR

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A faculdade permanece em greve mas a LAEME continua suas atividades!!

Data: Terça-Feira (24/07/2012)
Local: Hupes-Sala 1A

Monte sua equipe de parada e participe!!

AGRADECEMOS À PRESENÇA DE TODOS
FOTOS DISPONÍVEIS EM:  https://www.facebook.com/media/set/?set=a.468065613209295.127651.464860470196476&type=1

============================RESUMO DA SESSÃO============================

CENÁRIO:

Paciente masculino, 19 anos, andava pela rua segurando uma barra de ferro, quando esta tocou nos fios de um poste e o indivíduo foi vítima de um choque elétrico. Você (interno do SAMU) estava a caminho do estágio e presencia toda a cena, encontrando o paciente caído no chão.

 

Condução do caso:

Inicialmente, deve-se atentar para a segurança do local, procurando saber se existem fios elétricos soltos, se o paciente ainda está recebendo o choque elétrico, se ele está no meio da rua, dentre outros. Feito isso, observa-se a resposta do paciente (não contactante), através de estímulo verbal e tátil (“Senhor, senhor! O senhor está bem?”). Como o indivíduo não responde, aponta-se alguém na rua e solicita que chame o SAMU (192) e peça um DEA. Sendo um profissional de saúde quem atende a vítima, checa-se o pulso por no máximo 10 segundos, ao mesmo tempo em que se observa a respiração (o paciente em questão não respira nem tem pulso). Inicia-se imediatamente as compressões torácicas (>100/min, >5cm de deslocamento do tórax, contando em voz alta), em ciclos de 30 compressões : 2 ventilações.

Chega uma unidade avançada do SAMU, e o médico da equipe deve identificar-se, solicitar que o interno não interrompa as compressões e colocar um membro da sua equipe para assumir as compressões, e outro para assumir as ventilações (com ambu). Deve pegar o desfibrilador e posicioná-lo para a análise do ritmo (enquanto isso, conversa com o interno para saber da história do paciente). O indivíduo, vítima de choque elétrico, encontra-se em Fibrilação Ventricular (FV). Sendo um ritmo chocável, carrega-se o aparelho (bifásico: 120-200 Joules/ monofásico: 360 Joules) e aplica-se o choque, certificando-se que ninguém está tocando no paciente. Após o choque, reiniciam-se imediatamente as compressões (30:2) e solicita que um acesso venoso periférico seja obtido. Após 5 ciclos, reanalisa o ritmo (continua em FV), carrega o desfibrilador e aplica o choque. Retoma as compressões, e aplica uma dose de 1mg de Epinefrina IV, seguida de 20mL de soro, em bolus, elevando o braço do paciente durante 10-20 segundos, até que o ritmo seja reanalisado (FV). Segue-se a sequencia supracitada, de choque, cinco ciclos de compressões e ventilações (30:2) e administração de drogas durante a RCP, na seguinte ordem: Amiodarona (300mg IV), Epinefrina (1mg IV), Amiodarona (150mg IV). Após o segundo choque, pode-se considerar a obtenção de uma via aérea avançada pro paciente, realizando sua entubação. Vale ressaltar que esse procedimento deve ser feito desde que não implique em interrupção prolongada das compressões (parada para entubar < 10 segundos).

Depois que a segunda dose de Amiodarona (150mg IV) foi aplicada, ao analisar o ritmo do paciente, observa-se que tem um ritmo sinusal. Cabe lembrar da seguinte frase: “Quem tem ritmo, tem pulso. Quem tem pulso, tem pressão. Quem tem pressão, tem pulmão. Quem tem pulmão, tem saturação.” Logo, se o paciente tem ritmo, checa-se se ele possui pulso (carotídeo), o qual está presente no paciente em questão. Assim, ele não se encontra mais em parada cardiorrespiratória (PCR), e interrompem-se as compressões. Em seguida, verifica-se a pressão (90×60 mmHg); ausculta-se o pulmão (murmúrio vesicular presente, sem ruídos advetícios); checa-se a saturação (95%). Agora, deve-se iniciar os cuidados pós PCR:

—  Aferir PA (Manter PA Sistólica >90mmHg):

—  Ringer (Bolus IV: 1 a 2L)

—  Vasopressor (Epinefrina/Norepinefirna: 0,1-0,5mcg/kg/min / Dopamina: 5-10mcg/kg/min)

—  Obs: No paciente em questão, deve-se repor volume mesmo que sua PAS esteja >90 mmHg, tendo em vista que ele foi vítima de choque elétrico, apresentando queimadura e sendo um paciente politraumatizado.

—  Monitorizar com ECG em 12 canais

—  Oximetria de Pulso

—  Diminuir FiO2, mantendo SO2>94%

—  Considerar via aérea avançada (se ainda não tiver sido obtida)

—  Capnografia com forma de onda

—  Não hiperventilar

Além disso, deve-se observar se o paciente responde a comandos. Caso não responda (encontra-se comatoso), pode ser induzida hipotermia (32-34º C, durante 12-24 horas). Deve-se investigar também a presença de Infarto Agudo do Miocárdio, adotando terapia de reperfusão caso esteja presente. Os pacientes devem ser encaminhados para unidade de cuidado intensivo.

No caso em questão, depois que o paciente restabelece sua circulação espontânea, ele deve ser encaminhado para um hospital para continuar seus cuidados pós-PCR. É conduzido, então, para o HGE, onde é recebido pela equipe do local e as informações do paciente são passadas para o médico. Durante a reavaliação do paciente, ocorre uma nova PCR. Iniciam-se as compressões imediatamente (com o paciente já entubado, a frequência das ventilações deve ser de 8-10/minuto, com as compressões seguindo continuamente), e, ao chegar o ritmo, observa-se ritmo sinusal, porém não há pulso (logo, o paciente está em Atividade Elétrica Sem Pulso – AESP). Como o ritmo não é chocável, reinicia-se as compressões, e aplica-se uma dose de Epinefrina (1mg IV). Nesse momento, deve-se começar a pensar nas causas para a PCR do paciente (5Hs e 5Ts: Hipóxia, Hipo/Hipercalemia, Hidrogênio – Acidose, Hipovolemia, Hipotermia / Tamponamento cardíado, Tensão no tórax – Pneumotórax, Toxinas, Trombose Pulmonar, Trombose Cardíaca). Levando em conta a história de choque elétrico, é provável que o paciente esteja com hipercalemia, pois houve dano celular importante, levando à liberação do potássio intracelular para fora das células e, consequentemente, para a corrente sanguínea.

Ainda confirmando essa suspeita, o ECG solicitado mostraria achados muito sugestivos de hipercalemia: achatamento de Onda P, Onda T pontiaguda e alargada, QRS alargado. Assim, deve-se iniciar o tratamento para este problema: tratamento imediato: 15-30 mL de gluconato de cálcio ou 5-10 mL cloreto de cálcio, a 10%, IV, por 2 a 5 minutos; remoção do potássio sérico, com solução polarizante (25 g de glicose e 10 U de insulina), Albuterol: 10 a 20 mg, IV ou nebulizado, em 15 minutos, diálise.

O paciente acaba evouluindo para Assistolia, e, então, deve-se chegar os Cabos, Ganho e Derivação do desfibrilador/monitor (mnemônico “CaGaDa”). Se a hipercalemia foi corretamente identificada e tratada, o paciente retorna para circulação espontânea (e adota-se os cuidados pós-PCR, conforme supracitado). Caso contrário, o paciente vai a óbito.

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