Resumo do Caso de ATLS da sessão de 09/08/2012

CASO ATLS 14/AGO

AMBIENTE

SUA EQUIPE ESTÁ EM UM CENTRO DE REFERÊNCIA DE TRAUMA. ATENDIMENTO NA SALA DE EMERGÊNCIA, NA QUAL HÁ SOMENTE UM LEITO DEDICADO AO TRAUMA PREPARADO PARA PROCEDIMENTOS EMERGENCIAIS E COM RECURSOS DE MONITORIZAÇÃO.

PACIENTE 01

SEXO MASCULINO, 45 ANOS, TRAZIDO POR FAMILIARES

Deve-se abordar objetivamente o paciente, que encontra-se lúcido e orientado, em busca de uma descrição sucinta do mecanismo de trauma e queixas: paciente refere queda de laje (4 m) há 40 min e queixa-se de dor em hemitórax E.

A: vias aéreas pérvias (paciente comunicativo) sem sinais de lesão. Colocar colar cervical (ao colocar colar, observar pescoço sem lesão externa, traquéia sem desvio e ausência de estase jugular).

B: SatO2 98% ar ambiente, FR 22 ipm, pulmão expandindo simetricamente, murmúrio vesicular + em ambos hemitórax, som claro pulmonar à percussão em ambos hemitórax, sem enfisema subcutâneo, dor à palpação em região lateral do hemitórax E.

LIGAÇÃO DA CENTRAL DE REGULAÇÃO INFORMANDO CHEGADA DE PACIENTE VÍTIMA DE AMPUTAÇÃO TRAUMÁTICA TRAZIDO PELO RESGATE AÉREO EM 5 MIN.

Em virtude da chegada de um paciente com grande potencial de gravidade, deve-se buscar rapidamente por sinais de instabilidade/severidade no paciente 01 visando a liberação do leito dedicado ao trauma na sala de emergência.

C: TA 160×90 mmHg (questionar prontamente se o paciente é hipertenso – refere HAS não tratada), FC 90 bpm, pulsos cheios e simétricos em 4 membros, TEC < 3s, BRNF 2T. Abdome flácido, indolor, pelve estável.

D: GCS 15, pupilas isocóricas e fotorreagentes. Nega perda de consciência, vômitos, cefaléia.

E: escoriações em hemicorpo E.

Paciente não apresenta sinais de gravidade. Deve ser retirado da sala de emergência e encaminhado à observação do pronto socorro, onde sua avaliação secundária será feita após o atendimento do Paciente 02. Pode-se optar por um acesso venoso para analgesia.

Uma vez liberado o leito do trauma da sala de emergência, avisar à equipe de emergência da chegada de paciente possivelmente grave, solicitar reserva de sangue O-. Sala deve estar preparada, com materiais visíveis, organizados e com fácil acesso.

Paciente 02

SEXO MASCULINO, 54 ANOS, TRAZIDO PELO RESGATE AÉREO APÓS AMPUTAÇÃO TRAUMÁTICA EM ATROPELAMENTO POR TREM HÁ 30 MIN. NO LOCAL PACIENTE APRESENTAVA FC 120 BPM, FR 22 IPM, PA INAUDÍVEL, GCS 15. APÓS INFUSÃO DE 750 ML DE SOLUÇÃO CRISTALÓIDE, PA 50X20 mmHg (ACESSO PERIFÉRICO DE PEQUENO CALIBRE EM DORSO DE MÃO E). LESÃO POR ESMAGAMENTO EM MID INFRAPATELAR COBERTA COM COMPRESSAS.

Encaminhar prontamente o paciente para leito dedicado ao trauma na sala de emergência.

A: Vias aéreas pérvias (paciente comunicativo) sem sinal de lesão. Paciente com colar cervical.

B: SatO2 98% ar ambiente, FR 32 ipm, pulmão expandindo simetricamente, murmúrio vesicular + em ambos hemitórax, som claro pulmonar à percussão em ambos hemitórax, sem enfisema subcutâneo.

Colocar cateter ou máscara de O2.

C: PA inaudível, FC 130 bpm, pulsos filiformes, TEC > 3s, BRNF 2T. Abdome flácido, com parâmetro de dor deficiente pela agitação do paciente e dor intensa associada à lesão traumática em MID. Pelve instável. Lesão em MID com sangramento.

Estabilizar pelve com lençol.

Retirar faixas/compressas e expor lesão: pode-se optar por pinçar artérias visíveis que apresentam sangramento ativo. Aplicar torniquete em região femoral e refazer curativo.

Solicitar 2 CH tipo O- reservados previamente.

Manter + 1000 mL solução cristalóide aquecida correndo no acesso atual.

Solicitar 2 acessos periféricos calibrosos em MMSS – sem sucesso na tentativa de obter acessos. Pode-se optar por acesso central, auxílio de US para obtenção de acesso periférico ou dissecação de veia em membro superior (acesso intraósseo seria uma opção caso local tivesse equipamento específico para acesso intraósseo em adultos). Para acesso central, seria necessário fazer sedação do paciente.

Uma vez obtido acesso, colher exames (hemograma completo, coagulograma, eletrólitos, glicemia, uréia/creatinina, toxicológico, tipagem e prova cruzada). Infundir 1000 mL de solução cristalóide aquecida e 2 CH tipo O- solicitados.

Solicitar tipagem de urgência e 2 CH, 4 CP e 4 PFC, infundindo assim que disponível. Em casos de trauma severo com reposição volêmica agressiva e transfusão maciça, estudos observacionais demonstram benefício na proporção de 1:1:1 entre CH, CP e PFC transfundidos. Deve-se prever necessidade de mais CH, CP e PFC e solicitar reserva.

Colocar paciente em posição de Trendlemburg para melhorar retorno venoso e perfusão cerebral.

Realizar hemogasometria.

Após medidas iniciais de ressucitação volêmica, paciente apresenta PA 60×30 mmHg e FC 125 bpm.

Solicitar FAST. Encontrado líquido livre em pelve.

Solicitar vaga no centro cirúrgico.

D: GCS 15, pupilas isocóricas e fotorreagentes.

E: Assimetria entre MID e MIE de origem pélvica. Sem novas lesões durante exposição. Cobrir paciente com manta aquecida.

Realizar exames de imagem de série de trauma (TC crânio, RX cervical, RX tórax e RX pelve) além de RX de MID em PA e perfil.

RX pelve: Fratura instável por mecanismo combinado. Provável lesão inicialmente por compressão lateral (pela cinemática do trauma), inclusive com rotação externa da pelve contralateral ao lado do impacto (windswept). No entanto, observa-se ainda disjunção do púbis, que caracteriza a lesão em livro aberto (mecanismo de compressão anterolateral) e desnivelamento superior da hemipelve esquerda (mecanismo de cisalhamento vertical).

Avaliar hemogasometria (abaixo), onde pode-se obervar já uma queda de Hb e Ht (que tendem a se acentuar com mecanismos de compensação do organismo e diluição por reposição volêmica) e acidose metabólica, com elevação bastante acentuada do lactato.

Hb

Ht

PO2

PCO2

pH

Lac

HCO3-

K+

9,2

28,5

131,9

33,1

7,341

53

14,8

3,6

g/dL

%

mmHg

mmHg

mg/dL

mmol/L

mEq/L

13-18

40-52

75-100

35-45

7,35-7,45

4,4-14,4

18-22

3,5-5,0

Passar sonda vesical (observa-se urina clara) e monitorar débito urinário.

Realizar toque retal, constatando fezes na ampola e ausência de sangramento.

Realizar antibioticoprofilaxia (sugestão: cefalosporina de 1ª geração – cefazolina, 1 a 2 mg IV) e prevenção contra tétano.

Obter história AMPLA e terminar avaliação secundária, sem retardar encaminhamento do paciente para centro cirúrgico.

Hb

8,4

g/dL

13 – 18

Ht

24,7

%

40 – 52

Leuco

17,69

10^3/mL

4 – 10

Plaq

319

10^3/mL

140 – 450

Lac

58

mg/dL

4,5 – 14,4

Ur

32

mg/dL

10 – 50

Cr

1,20

mg/dL

0,7 – 1,2

TTPa

31,3

s

25,3 – 37,9

INR

1,41

0,95 – 1,20

Na

143

mEq/L

135 – 145

K

4,2

mEq/L

3,5 – 5,0

Devido à grande perda sanguínea e reposição volêmica, deve-se atentar para risco de má perfusão tecidual (considerar também débito urinário), anemia e coagulopatias (especialmente CIVD e dilucional). Avaliar através de parâmetros clínicos, dados vitais e exames laboratoriais seriados (observar em particular Hb, Ht, plaquetas, INR e TTPa). No primeiro exame laboratorial, pode-se notar já queda de Hb e Ht e um aumento no INR. Apesar das plaquetas estarem em nível elevado, no caso real, após o procedimento cirúrgico, com transfusão de 09 CP, o paciente apresentava plaquetas de 119.000/mL, indicando que este valor inicial de 319.000/mL não deve, de forma alguma, ser tomado como definitivo.

CH: concentrado de hemácias

CP: concentrado de plaquetas

PFC: plasma fresco congelado

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